[서식 제 1호]
■ 사회복지사업 관련 공통서식에 관한 고시[별지 제1호의 4서식] <개정 2025.1.1>															[1 면]
사회보장급여(사회서비스이용권) 신청(변경)서														처리기간 : 14일 (첫만남이용권, 장애인활동지원, 발달장애인 주간활동서비스 및 방과후활동서비스는 30일)
신청인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)					세대주와의 관계			전화번호
	주소										휴대전화
											전자우편
가족 사항	세대주와의관계	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호 등)			동거여부	건강상태 (장애/질병)		직장명		전화번호 (집/직장)
	※ 배우자 관계 ( [ ] 법률혼 [ ] 사실혼 [ ] 사실상 이혼 )
본인부담금 환급계좌		성 명			금융기관명				계좌번호				예금주

보건소․ 주민 센터	[ ] 저소득층기저귀 조제분유지원		지원대상자
			지원유형 (중복 체크가능,조제분유는 변경신청인 경우만 단독 신청 가능)	기본지원대상	[ ] 기저귀 ( [ ] 국기초, [ ] 차상위, [ ] 한부모, [ ] 기타) [ ] 조제분유 ( [ ] 산모의 사망.질병, [ ] 아동복지시설 등, [ ] 기타)
				예외지원대상 (지자체 자체사업)	[ ] 기저귀 ( [ ] 국기초, [ ] 차상위, [ ] 한부모, [ ] 기타) [ ] 조제분유 ( [ ] 산모의 사망.질병, [ ] 아동복지시설 등, [ ] 기타)
개인정보 수집 및 활용 동의						확인 (√ 체크)
1. 개인정보 활용의 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. 2.활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보·가족관계등록전산정보(보육료지원의 경우 본인,배우자 및 집계비속 전보, 유아학비지원의 경우본인,배우자 및 직계존비속 정보), 금융·국세·지방세, 토지·건물·건강보험·국민연금·고용보험·산업재해보상보 험·출입국·병무·보훈급여·교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관걔기관에 요청하거나 관련 정보통신망 (행정정보공동이용 포함) 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. 3. 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.						[ ]
유의사항
1.｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ , ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.						[ ]
2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다						[ ]
3. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득․재산상태, 근로능력, 수급이력 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.						[ ]
4. 사회보장급여 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환되지 않습니다.						[ ]
추가제출 서류		1. 신청인(대리 신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류 * 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류 2. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 3. 어린이집(0∼2세) 연장보육 신청의 경우 취업 증빈을 위하여 보건복지부장관이 정한 연장보육 자격확인이 가능한 서류(해당자에 한함) 4. 건강 진단서(해당자에 한함) 5. 조제분유 지원신청의 경우 의사진단서(소견서), 가족관계증명서 등 산모의 질환 또는 사망을 증명하는 서류 및 시설입소증명서, 가정위탁보호확인서 등 시설아동 등임을 증빙하는 서류 6. 첫만남이용권 지원신청 시 시설입소아동, 복수국적자, 난민 인정자, 보호자 여부 확인이 필요할 경우 및 미혼부 자녀로 법원 등을 통해 출생신고 절차가 진행 중인 경우 보건복지부장관이 정한 자격확인이 가능한 서류
본인(대리신청인 포함)은 개인정보활용동의와 기타유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여(사회서비스이용권)를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인1)) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관 계 : (대리 신청의 경우) 특별자치시장․특별자치도지사 ․ 시장 ․ 군수 ․ 구청장 귀하
1) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[서식 제2호] 개인정보 수집 및 이용 동의서(사업운영 자체 서식)

개인정보 수집 및 이용 동의서

보건복지부, 한국사회보장정보원 및 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장은 ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자의 발굴에 관한 법률｣ 제23조 및 ｢개인정보 보호법｣ 제15조에 따라 민감정보 및 고유식별정보를 수집합니다.

■ 개인정보 수집 항목

○ 고유식별정보：주민등록번호, 외국인등록번호

○ 개인정보：성명, 주소, 연락처, 대상자 자격판정 자료 (신청서, 결과통보서 등에 적힌 기본정보, 금융정보, 가구정보, 소득정보), 개인이력 (구매이력)

■ 개인정보 수집 및 이용 목적

○ 저소득층 기저귀･조제분유 지원 제도 관련 본인 확인에 관한 업무

○ 이용권의 생성 및 본인부담금 청구 등 업무

○ 기저귀 및 조제분유 구매를 위한 이용권(카드) 제작 및 배송 업무

○ 기저귀 및 조제분유 결제 내역 확인 및 우편물･휴대전화 문자메세지 발송 업무

○ 허위･초과 결제, 대상자 자격위반 조사 등 이용권 적정급여 관리 업무

○ 기타 이용권 제도 운영에 필요한 통계 자료 생산 등 업무

■ 개인정보 보유 및 이용기간

○ 위 개인정보는 전자이용권 이용 자격 종료 후 5년 동안 보유 및 이용됩니다.

■ 동의를 거부할 권리 및 거부시 불이익

○ 위 내용은 저소득층 기저귀･조제분유 지원 사업 수행을 위해 필요한 최소한의 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 저소득층 기저귀･조제분유 지원을 제공받을 수 있는 대상자가 될 수 없음을 알려 드립니다.

■ 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의

｢개인정보 보호법｣에 따라 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?

[  ] 동의함             [  ] 동의하지 않음

■ 중요한 개인정보 수집에 관한 별도 동의

○ 고유식별정보 수집에 관한 동의

본 기관은 저소득층 기저귀･조제분유 지원을 위하여 다음과 같은 목적으로 고유식별정보(주민등록번호 등)을 수집하고 있습니다.

- 저소득층 기저귀･조제분유 지원 제공 계약 및 본인 확인절차

- 허위･초과 결제, 대상자 자격위반 조사 등 이용권 적정급여 관리에 활용

※ 고유식별정보 수집에 동의하십니까?	[  ] 동의함         [  ] 동의하지 않음

■ 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

○ 본 기관은 저소득층 기저귀･조제분유 지원을 위하여 수집한 개인정보를 아래의 내용과 같이 제공하고 있습니다.

- 이용권의 생성 및 본인부담금 청구 등 업무

- 이용권 결제를 위한 인증번호 또는 결제내역 송･수신(SMS)

- 기저귀 및 조제분유 결제 내역 확인 및 우편물･휴대전화 문자메세지 발송을 위한 정보제공

* 본 정보는 이용권 발급을 위해 보건복지부 및 한국사회보장정보원, 해당 카드사에 정보가 제공됩니다.

※ 제3자 제공에 동의하십니까?	[  ] 동의함         [  ] 동의하지 않음

｢개인정보 보호법｣에 따라 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련 법령에 따라 대상자의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

20   년     월     일

신청인(대리인)：                      (서명 또는 인)

(필요시) 법정대리인：                 (서명 또는 인)         연락처：

[서식 제3호] 국민행복카드 상담전화를 위한 개인정보 제공동의서(사업운영 자체서식)

국민행복카드 상담전화를 위한 개인정보 제공동의서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
개인정보 제공동의	국민행복카드 발급에 필요한 안내 및 확인(상담전화(TM))를 위해 신청서에 기재된 개인정보를 다음과 같이 제공하는 데 동의하십니까? - 제공항목：성명 및 연락처(자택, 휴대전화) - 제공목적：국민행복카드 발급 및 본인 확인 - 제공받는 기관：신청인이 지정한 국민행복카드 사업자(카드사) - 보유기간：카드발급 완료 등 보유 목적이 달성될 때까지 [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
신청카드 (택1)	[ ] 롯데카드	[ ] 삼성카드	BC카드 [ ] IBK기업은행 [ ] NH농협 [ ] 대구은행 [ ] 부산은행 [ ] 경남은행 [ ] 수협은행 [ ] 우체국 [ ] 제주은행 [ ] 우리은행 [ ] 광주은행
	[ ] KB국민카드	[ ] 신한카드
본인은 본 동의서의 내용에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장, 한국사회보장정보원장, 국민행복카드 사업자(BC카드, 삼성카드, 롯데카드, KB국민카드, 신한카드) 대표 귀하
안내 및 유의사항
○ 이미 국민행복카드를 보유하고 있는 경우에는 추가로 국민행복카드를 발급받을 필요가 없으며, 기존 국민행복카드를 이용하실 수 있습니다. ○ 해당바우처 서비스 신청인(본인) 명의로 국민행복카드가 발급됩니다. (신청인(본인)과 카드발급명의자가 다를 경우엔 카드발급이 불가합니다) ○ 본 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 신청하신 바우처는 국민행복카드로 서비스 이용 및 결제가 가능하므로, 국민행복카드가 없는 경우는 가까운 국민행복카드 영업점(우체국, 은행 및 카드센터 등)을 방문하거나 각 카드사별 인터넷으로 접속하여 직접 카드 발급을 신청할 수 있습니다. ○ 국민행복카드는 신용카드, 체크카드 중 이용자가 선택하여 발급이 가능합니다. 다만, 신용심사결과에 신용카드 발급이 제한될 수 있으며 자세한 내용은 카드사를 통해 확인하시기 바랍니다. ○ 전용카드는 신용 또는 체크카드 발급이 불가능한 경우로서, 계좌압류결정문을 법원으로부터 발급받은 경우(계좌압류자) 또는 신용불량자 등 카드사 내부심사과정에서 신용도에 따라 발급이 가능하며, 이용자의 기호에 따라 발급이 불가능합니다. ○ 관련 법령에 따라 14세 이하 미성년자는 국민행복카드 발급이 불가능하므로, 법적보호자 명의로 신청하시기 바랍니다.
				수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[서식 제6호] 사업운영 자체 서식 ☞ 사회보장급여 결정 통지서의 별지 안내문 – 1

저소득층 기저귀･조제분유 지원사업 이용 안내문

1. 바우처 지원 결정통지를 받은 이용자에게는 결정통지가 된 다음날, 이용자 본인 소유의 국민행복카드에 3개월 단위로 바우처 포인트가 지급됩니다(기저귀 월 9만원, 조제분유 월 11만원).

2. 바우처가 지급된 날부터 ʻ저소득층 기저귀･조제분유 지원사업ʼ 구매처에서 지원대상 품목(기저귀 또는 기저귀와 조제분유(조제이유식 포함))을 국민행복카드로 구매하실 수 있습니다.

※  시중에 판매되고 있는 죽 형태의 이유식(기타 영유아식) 등은 조제이유식에 포함되지 않아 결제 불가능

3. ʻ국민행복카드ʼ를 이용하여 지원대상 외의 품목을 구매하거나 지급된 포인트를 초과하여 구매할 경우 그 초과액은 본인이 부담하여야 하므로, 개인별 바우처 잔액 현황 등을 수시로 확인하시기 바랍니다.

※ 바우처 잔액, 사용기간 등 확인 방법

‐ 바우처 잔액, 지원만료기간 등 문자알림서비스 : 바우처 생성시(3개월)마다 및 사용만료 1~2개월 전(1회) 실시

(통신 및 연락처 오류･수신거부 등으로 문자가 수신되지 않을 수 있으며, 문자수신 연락처 변경 시 즉시 영아의 주민등록 주소지 관할 보건소(또는 주민센터)로 변경 신청하셔야 문자서비스를 받으실 수 있습니다.)

‐ 사회서비스 전자바우처 포털(www.socialservice.or.kr) 마이페이지 또는 국민행복카드 해당 카드사 콜센터

4. 정부지원금 결제가 가능한 구매처는 국민행복카드와 가맹계약을 체결한 곳으로, 각 카드사(BC, 삼성, 롯데, KB국민, 신한)별 구매처를 반드시 확인하신 후 구매하시기 바랍니다(카드사별 구매처가 다름에 유의).

< ʻ저소득층 기저귀･조제분유 지원사업ʼ 바우처 결제 가능 구매처 >

국민행복 카드사	구 매 처
	온라인(인터넷)	오프라인(마트)
BC카드	G마켓, 옥션, 우체국쇼핑몰, 페이북쇼핑, 우리WON마켓, 국민행복몰, 쿠팡	이마트, 이마트트레이더스, GS25편의점, GS더프레시, 노브랜드, 홈플러스, 홈플러스익스프레스, 나들가게
삼성카드	삼성카드쇼핑몰, 국민행복몰	이마트, 이마트트레이더스, 노브랜드, GS25편의점, GS더프레시, 홈플러스, 홈플러스익스프레스, 세븐일레븐
롯데카드	롯데카드띵샵, 엘포인트몰, 베팡몰	롯데마트, 롯데빅마켓, 홈플러스, 홈플러스익스프레스, GS25편의점, GS더프레시, 세븐일레븐
국민카드	국민행복몰, KB Pay 쇼핑, 쿠팡	GS25편의점, CU편의점
신한카드	국민행복몰, 올댓쇼핑	GS25편의점

‐ 이마트 에브리데이 및 롯데슈퍼 사용 불가

‐ 나들가게 지정점 현황은 ‘나들가게 홈페이지(www.nadle.kr) → 우리동네 나들가게 → 기저귀조제분유 바우처 점포’에서 확인

5. 보건소에서 이용자에게 발급한 “사회보장급여 결정 통지서”에 명시되어 있는 “이용권 유효기간”이 종료되는 날의 다음날부터 바우처가 소멸되어 사용이 불가능하오니, 이용에 차질이 없도록 유의하여 주시기 바랍니다.

6. 결제 취소시 바우처 포인트는 2~3일 후에 복원되므로 복원 전 결제시 본인부담으로 진행될 수 있으며, 과실 또는 부주의로 소멸된 바우처는 복원되지 않으니 주의하시기 바랍니다.

7. 본 사업의 지원을 통해 구매한 기저귀 및 조제분유는 대상 가정의 영아 양육에만 사용되어야 하며, 다른 용도나 방법으로 사용할 경우 지원금 전액이 환수 조치될 수 있습니다. 또한, 바우처로 구매한 기저귀･조제분유를 제3자에게 판매하여 대가를 취득하는 행위는 ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제22조 제1항 중 ‘속임수 등의 부정한 방법으로 사회보장급여를 받거나 타인에게 받게 한 경우’에 해당하여 지원금 환수 등의 조치 및 동법 제54조 제3항의 벌칙(징역, 벌금)이 적용될 수 있습니다. 이 경우 수급자격이 취소되고 잔여 지원기간 동안 재신청이 불가함을 알려드립니다.

[서식 제7호] 사업운영 자체 서식 ☞ 사회보장급여 결정 통지서의 별지 안내문 – 2

저소득층 기저귀･조제분유 온라인 쇼핑몰 결제방법 안내

< ʻ저소득층 기저귀･조제분유 지원사업ʼ 바우처 결제 가능 구매처 >

국민행복 카드사	구 매 처
	온라인(인터넷)	오프라인(마트)
BC카드	G마켓, 옥션, 우체국쇼핑몰, 페이북쇼핑, 우리WON마켓, 국민행복몰, 쿠팡	이마트, 이마트트레이더스, GS25편의점, GS더프레시, 노브랜드, 홈플러스, 홈플러스익스프레스, 나들가게
삼성카드	삼성카드쇼핑몰, 국민행복몰	이마트, 이마트트레이더스, 노브랜드, GS25편의점, GS더프레시, 홈플러스, 홈플러스익스프레스, 세븐일레븐
롯데카드	롯데카드띵샵, 엘포인트몰, 베팡몰	롯데마트, 롯데빅마켓, 홈플러스, 홈플러스익스프레스, GS25편의점, GS더프레시, 세븐일레븐
국민카드	국민행복몰, KB Pay 쇼핑, 쿠팡	GS25편의점, CU편의점
신한카드	국민행복몰, 올댓쇼핑	GS25편의점

･ 이마트 에브리데이 및 롯데슈퍼 사용 불가

※ 옥션

① 좌측 전체카테고리 > 식품 마트 유아 - 출산/육아 - 기저귀/분유/이유식 > 기저귀 혹은 분유 선택 후 상품 선택

② 결제수단 선택 > 신용/체크카드 > 카드선택에서 비씨카드 선택 > 바우처결제(기저귀/분유)선택

[화면]

※ G마켓

① 좌측 전체카테고리 > 유아동 - 출산/육아 > 기저귀 혹은 분유 선택 후 상품 선택

② 결제수단 선택 > 다른결제수단 > 카드선택에서 비씨카드 선택 > 바우처결제(기저귀/분유)선택

[화면]

- 배송비는 바우처로 결제되지 않음

단, 배송지역이 제주인 경우 배송비(도선료) 발생으로 바우처로 결제되지 않음

※ 우체국쇼핑

① 좌측 전체카테고리 > 스포츠/레저/유아동 > 복지부 물품 바우처 또는 바우처기저귀/분유 선택

② 물품 선택 > 주문하기 > 결제정보선택 > 신용카드(일반) > 카드종류(BC국민행복카드) 선택

※ 삼성카드 쇼핑몰

물품 선택(국민행복바우처상품) > 결제수단 선택 > 국민행복카드 바우처결제(기저귀/분유) 선택체크

- 바우처 결제시 바우처 한도차감 안내문구 팝업

[화면1]	[화면2]

※ 롯데 올마이쇼핑몰

① 띵샾에 접속(https://shop.lottecard.co.kr) > 카테고리 “국민행복바우처” 클릭 > “국민행복바우처”內 물품 선택

② 결제정보 > 국민행복카드바우처결제(기저귀/분유) 선택

※ 국민행복몰

① [회원가입] 국민행복몰 접속(www.vouchermall.co.kr) > 회원가입(국민행복카드 정보입력 필수)

- 카드등록(선택사항) 체크 안 할 경우 결제 시 마다 국민행복카드 정보 직접 입력 필요

② [구입] 카테고리 “기저귀･조제분유 지원사업” 클릭 > 상품 선택 > 장바구니 > 결제하기(결제수단 국민행복카드 선택 혹은 입력) > 구매완료